Diabetes mellitus und Neurologie
Geschrieben von Ursula am 12.05.2009 09:08:31 (686 * gelesen)
Datum 12.05.2009 09:08:31
Thema
Viele neurologische Manifestationen des Diabetes mellitus bedürfen zur Diagnose und Therapie einer guten interdisziplinären Zusammenarbeit aller möglichen medizinischen Berufsgruppen, vom Fußpfleger bis zum plastischen Chirurgen, vom Schlaganfallspezialisten bis zum Neuropsychologen. Ohne Kenntnis der rasanten fachlichen Entwicklungen können die oft sehr komplexen neurologischen Folgeerkrankungen des Diabetikers heute nicht mehr adäquat behandelt werden.
Unser Lebensstil und die exzellente medizinische Versorgung bis ins hohe Alter führen direkt zu einer epidemieartigen Zunahme des Diabetes mellitus (Abb. 1). Auch Migranten stellen hierorts ihre Lebensgewohnheiten um und haben einen wesentlichen Anteil an der diabetischen Bevölkerung. Zentrales und peripheres Nervensystem sind, so wie Auge und Niere, typische Endorgane für die Manifestation von diabetischen Schäden. Neben der wohlbekannten diabetischen Neuropathie gewinnen die diabetischen Gehirnerkrankungen immer größere klinische Bedeutung. Ein Schlaganfall verläuft beim Diabetiker anders als beim Nichtdiabetiker – Diabetes ist direkt mit einem höheren Risiko für eine Demenz assoziiert. Beide Erkrankungen stellen große Herausforderungen an unser Gesundheitssystem dar und sind derzeit noch immer am besten durch Primärprävention – d.h. Diabetesfrüherkennung und gute Stoffwechseleinstellung – zu behandeln.
Diabetes mellitus und Schlaganfall
Jeder zehnte Diabetiker erleidet einen Schlaganfall, wobei ein Diabetes oft erst bei der Aufnahme an einer Stroke Unit durch das engmaschige Monitoring neu diagnostiziert wird. An der Stroke Unit der Krankenanstalt Rudolfstiftung stieg der der Anteil der Diabetiker unter den akuten Schlaganfallpatienten von 23% im Jahr 2005 auf fast 30% im Jahr 2008. Pathogenetisch finden sich bei Diabetikern alle Subtypen des ischämischen Hirninfarktes, wobei lakunäre Infarkte als Endergebnis einer zerebralen Mikroangiopathie am häufigsten sind.
Ischämische Schlaganfälle verlaufen beim Diabetiker bekanntlich anders als beim Nichtdiabetiker. Es finden sich generell häufiger Lakunen als makroangiopathische Territorialinfarkte (Abb. 2). Ischämische Infarktareale beim Diabetiker neigen eher zur sekundären Einblutung und können somit Anlass zur klinischen Verschlechterung in den ersten Tagen post-stroke geben. Wenn eine akute systemische Lyse als Rekanalisationstherapie eingesetzt wird, zeigen Dia-betiker eine geringere Rekanalisationsrate und somit ein schlechteres neurologisches Ergebnis. Dafür dürfte die bei Diabetikern gestörte plasmatische Gerinnung bzw. Fibrinolyse mit deutlich erhöhten Plasminogen-Aktivator-Inhibitor-Spiegeln verantwortlich sein. Somit müssten in Zukunft beim akuten zerebralen Gefäßverschluss des Diabetikers andere Rekanalisationsverfahren – etwa mechanische Thrombektomie oder nicht plasminogenbasierte Fibrinolytika – zum Einsatz kommen.
Ein erhöhter Blutzuckerspiegel im akuten Schlaganfall ist wiederum generell mit einem schlechteren Outcome drei Monate nach dem Ereignis verknüpft, deshalb wird an der Stroke Unit unter anderem ein engmaschiges Blutzuckermonitoring durchgeführt. Die aktuelle GLIAS-Studie ergab, dass – unabhängig davon, ob Diabetes mellitus oder nicht – ein BZ-Spiegel über 155mg/dl innerhalb der ersten 48 Stunden nach dem Schlaganfall wiederum unabhängig von Alter und Infarktgröße mit einer dreimal höheren Mortalität und einer 2,7-mal höheren Wahrscheinlichkeit für ein schlechtes funktionelles Ergebnis nach drei Monaten verbunden war.
In der zerebrovaskulären Sekundärprävention stellen Dia-betiker eine besondere Herausforderung dar, weil die obere Blutdruckschwelle mit einem Zielwert von maximal 135mmHg systolisch noch niedriger als beim Nichtdiabetiker angelegt werden muss. Da 70% aller Hirninfarktpatienten auch unter Hypertonie leiden, bedarf es für diese Patienten einer besonderen Motivation und Kontrolle, um die notwendige Polymedikation auch verlässlich längerfristig umzusetzen. Die medizinischen Grundprinzipien sind für Diabetiker und Nichtdiabetiker sonst prinzipiell gleich – Blutdrucksenkung ist hoch effektiv in der zerebrovaskulären Sekundärprävention, ebenso die Cholesterinsenkung auf Zielwerte von LDL unter 100mg/dl. Thrombozytenaggregationshemmer sind dort, wo sie indiziert sind, ebenso effektiv, das Gleiche gilt für die orale Antikoagulation zur Verhütung kardioembolischer Ereignisse bei Vorhofflimmern. Für ein orales Antidiabetikum (Pioglitazone) konnte sogar neben der Stoffwechseleinstellung ein additiver risikoreduzierender Effekt für den ischämischen Hirninfarkt gezeigt werden (PROACTIVE-Studie, 2007). Da der Diabetes mellitus und das metabolische Syndrom immer häufiger werden, müssen die zerebrovaskulären Sekundärpräventionsstrategien allen Ärzten bekannt sein und mit Engagement vertreten werden. Alle Maßnahmen zur Beendigung von Nikotin-abusus sind bei Diabetikern genauso notwendig und effektiv wie in der sonstigen Population. Auch dem Aspekt des Passivrauchens sollte bei Diabetikern mehr Aufmerksamkeit gewidmet werden.
Symptomatische, hochgradige (>70%) Karotisstenosen sollten auch bei Diabetikern frühzeitig, d.h. innerhalb der ersten 14 Tage nach dem klinischen Ereignis einer TIA oder eines Insultes, saniert werden. Dabei stehen sich CAS (Carotid Artery Stenting) und CEA (Karotis-endarteriektomie) nach aktueller Evidenzlage annähernd gleichwertig gegenüber. Entscheidend für die jeweilige Eingriffsvariante sind die Morphologie der Stenose und die Verfügbarkeit. Diabetiker mit einer symptomatischen Karotis-stenose haben innerhalb von fünf Jahren sowohl bei konservativer wie auch bei operativer Therapie ein höheres Rezidivrisiko als Nichtdiabetiker. Für sie besteht möglicherweise ein Trend zu einer höheren 30-Tages-Mortalität nach einem Karotiseingriff. Für die CAS-Studien SPACE und EVA-3S wurden bislang noch keine Subgruppenanalysen zu Dia-betikern publiziert, sodass sowohl Komplikationsrate als auch Langzeitergebnisse offen sind.
Diabetes mellitus und Kognition
Der Zusammenhang zwischen Diabetes mellitus und kognitiven Störungen, der klinisch tätigen Neurologen seit jeher empirisch bekannt war, wurde in den letzten Jahren durch zahlreiche große klinische Studien bewiesen. Es zeigte sich, dass nicht nur die Prävalenz von vaskulärer Demenz, sondern auch von degenerativen Demenzen, wie etwa Morbus Alzheimer, bei Diabetikern erhöht ist. Heute ist unbestritten, dass Diabetiker ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko und damit auch ein höheres Risiko für kognitive Beeinträchtigungen haben. Dia-betes mellitus ist somit ein klassischer Risikofaktor für das vorzeitige Entstehen einer Demenz – egal welcher Genese. Schon für Typ-1-Diabetiker mit Manifestation in Kindheit und Jugend ist etwa bekannt, dass sie bei sogenannten Speed-Aufgaben wie Reaktionsgeschwindigkeit und geteilte Aufmerksamkeit und auch bei Tests der Exekutivfunktionen schlechter als gesunde Altersgenossen abschneiden. Wenn dann im fortgeschrittenen Alter ein sogenanntes Mild Cognitive Impairment auftritt, zeigen Diabetiker eine höhere Konversionsrate zur Demenz als Nichtdiabetiker.
Diabetes ist mit generalisierten mikro- und makrovaskulären Veränderungen assoziiert, die sich auch an den hirnzuführenden Arterien, am Circulus arteriosus Willisi und den zerebralen Arterien und Arteriolen auswirken. Die häufig gleichzeitig vorliegende Hypercholesterinämie ist nach neuropathologischen Untersuchungen mit einer gesteigerten Ablagerung von Amyloid im Gehirngewebe verbunden. Schwankungen des Blutzuckerspiegels in Kombination mit vermehrten glykosylierten Stoffwechselendprodukten können durchaus toxisch für die autochthonen Gehirnzellen sein. Insulin selbst ist über Rezeptoren direkt an der Funktion der Hippokampusneurone, die für essenzielle Gedächtnisprozesse zuständig sind, beteiligt. Es ist gesichert, dass chronische Hyperinsulinämie zur Beschleunigung der zerebralen Alterungsprozesse und zur frühzeitigen Demenz führt. Zurzeit sind jedenfalls die genauen pathophysiologischen Beziehungen zwischen Diabetes mellitus und den Haupttypen der Demenz – vaskulär und degenerativ – noch Gegenstand intensiver Forschung. Dazu braucht es große longitudinale Populationsstudien mit gesicherten Diagnosekriterien für verschiedene Demenzformen inklusive zerebraler Bildgebung und guter Dokumentation der Komorbidität von Diabetikern. Eine zentrale Frage wäre etwa, warum der eine Diabetiker frühzeitig kognitive Einbußen erfährt und der andere bei gleichem Krankheitsverlauf des Dia-betes eben nicht. So scheint es sich in einer lebenslangen Perspektive des Zusammenhangs zwischen Diabetes und Hirnfunktion („cognition“) herauszukristallisieren, dass es beim Diabetiker zwei vulnerable Phasen für das Gehirn gibt: die kindliche Gehirnentwicklung mit Myelinisierung und Synaptogenese und später dann eine Beschleunigung der zerebralen Alterungsprozesse im Senium (über 65 Jahre). Als gesichert gilt auch, dass die genetische Prädisposition sowohl an der Manifestation eines Diabetes mellitus – bei Typ 1 mehr als bei Typ 2 – als auch einer degenerativen Demenz einen großen Anteil hat.
Hinzu kommen für das Risiko einer kognitiven Beeinträchtigung noch sämtliche zerebrovaskulären Komplikationen bei Dia-betikern, die im Abschnitt über den Schlaganfall beschrieben sind. Für die Praxis wesentlich ist dabei das Wissen, dass zwar die Folgen der zerebralen Mikro- und Makroangiopathie mit den aktuellen Methoden der zerebralen Bildgebung darstellbar sind, nicht aber die mikrostrukturellen Veränderungen der neurodegenerativen Krankheitsprozesse. Viele vor allem lakunäre Schlaganfallereignisse können klinisch stumm verlaufen, sodass trotz steigender zerebraler Läsionslast nur diskrete klinische Veränderungen an Kognition und Verhalten fassbar sind. Somit bedarf es in der Versorgung von diabetischen Senioren einer guten Kenntnis von klinischen Methoden zur Früherkennung von Mild Cognitive Impairment, d.h. alltagsrelevanter Störungen der Merkfähigkeit, allgemeiner Verlangsamung geistiger Prozesse und reduzierter geistiger Flexibilität.
Diabetes mellitus und Neuropathie
Seit Jahrzehnten ist bekannt, dass ein Dia-betes mellitus an allen Gewebekomponenten der peripheren Nerven schwere degenerative Veränderungen verursacht. Eine Neuropathie wird diagnostiziert, wenn Axon und/oder Myelinscheide eines peripheren Nervs geschädigt sind. Krankheitsdauer und Qualität der Stoffwechseleinstellung korrelieren dabei direkt mit dem Schweregrad der Nervenläsion. 15 Jahre nach Krankheitsbeginn findet man kaum mehr einen Diabetiker mit intakter Funktion der distalen sensiblen Nervenendigungen. Es kommt jedoch zu völlig unterschiedlichen klinischen Bildern der Nervenschädigung – sowohl Mononeuropathie wie Poly-neuropathie, schmerzhafte und schmerzlose Manifestationen sind möglich. Am häufigsten ist sicherlich die distal symmetrische sensible axonal-demyelinisierende Form der Polyneuropathie, die schwerpunktmäßig die Akren der Extremitäten zuerst betrifft. Patienten klagen über sockenförmiges Taubheits-, Enge- oder Kältegefühl – jeder vierte leidet zusätzlich unter neuropathischem Schmerz. Brennende Füße und einschießender Schmerz vor allem nachts und in Ruhe sind hierfür typisch.
Die Diagnose einer diabetischen Neuropathie wird durch die klinisch-neurologische Untersuchung (abgeschwächte Muskeleigenreflexe, Pallhypästhesie, sensible Ataxie, atrophische Störungen der Haut und Anhangsgebilde) gestellt und kann durch eine Neurographie spezifiziert und quantifiziert werden. Hier haben internistische und neurologische Fachgesellschaften unterschiedliche klinische Pfade zur Diagnostik empfohlen – wesentlich ist immer die Früherkennung, weil es keine kausale Therapie außer der Diabeteseinstellung gibt. Die wichtigste Behandlungssäule ist eine adäquate Stoffwechseleinstellung mit einem HbA1c <6,5% und langfristiger Nahe-Normoglykämie. Damit kann die Progredienz einer Neuropathie vermieden werden. Symptomatische Behandlungsansätze sind Hautpflege und adäquates Schuhwerk sowie diverse Psychopharmaka zur Reduktion des neuropathischen Schmerzes. Warum manche Diabetiker eine Polyneuropathie mit und andere ohne neuropathischen Schmerz entwickeln, ist unbekannt. Ebenso muss die Schmerztherapie individualisiert werden, sowohl was die Substanzklasse als auch was die Dosis des gewählten Pharmakons betrifft. Hier entscheidet die Komorbidität, ob man ein Antiepileptikum, ein Antidepressivum oder ein Opioid wählt. Mit dem Patienten muss ein realistisches Behandlungsziel vereinbart werden – es gilt die Regel, dass die Intensität des bestehenden Schmerzes bestenfalls halbiert werden kann. Für eine hoch dosierte intravenöse Gabe von Alpha-Liponsäure über 21 Tage hat eine Metaanalyse die analgetische Wirksamkeit bei krisenhaften Verschlechterungen des neuropathischen Schmerzes belegt. Die orale Gabe dürfte hingegen wirkungslos sein.
Seltenere, aber klinisch relevante Manifestationen der diabetischen Neuropathie sind akute schmerzlose Mononeuropathien der Hirnnerven (meist der okulomotorischen Nerven oder N. facialis), die schmerzhafte unilaterale Plexopathie des Plexus lumbosacralis (Bruns-Garland-Syndrom) und die meist irreversible autonome Neuropathie mit Inkontinenz und erektiler Dysfunktion. Nicht unerwähnt soll bleiben, dass auf Basis einer diabetischen Neuropathie ein besonderes Risiko für zusätzliche Nervendruckläsionen bzw. Entrapment-Syndrome wie etwa das Karpaltunnel-Syndrom besteht. Dies muss immer mittels klinisch-neurologischer und umfassender elektrophysiologischer Diagnostik abgeklärt werden, damit eine kausale Therapie eingeleitet werden kann. Biopsien peripherer Nerven sind in diesem Zusammenhang heute entbehrlich und lediglich bei unklarer ätiologischer Differenzialdiagnostik (z.B. bei Koinzidenz von Diabetes mellitus und entzündlicher Neuropathie im Sinne einer CIDP) zu erwägen.
quelle:
Prim. Univ.-Doz. Dr. Elisabeth Fertl, Abteilungsvorstand Neurologie, Krankenanstalt Rudolfstiftung, Wien   Kommentare?    |
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