Thu, 29 Jul 2010 14:18:11 +0100 Thu, 29 Jul 2010 14:18:11 +0100 http://www.basale.at Basale Stimulation http://www.basale.at http://www.basale.at/themes/basale/html/images/start/basale.jpg http://www.basale.at Basale Stimulation openPHPNuke 2.5.2 - http://www.openphpnuke.com Basale Stimulation in der Pflege 60 openPHPNuke 2.5.2 - http://www.openphpnuke.com http://www.basale.at/system/article/index.php?opnparams=UXNQbVJqVjhVYQFs Acht junge Menschen haben ausprobiert, wie es sich anfühlt, als alter Mensch zu leben. Eine Erfahrung, die sie so schnell nicht vergessen werden. stern TV - Experiment: "Plötzlich alt"- das Finale Thu, 29 Jul 2010 14:18:11 +0100 http://www.basale.at/system/article/index.php?opnparams=UXNQbVJqVjhVYQFs Ursula http://www.basale.at/system/article/index.php?opnparams=UXNQbVJqVjhVYQFs http://www.basale.at/system/article/index.php?opnparams=UXNQbVJqVjhVYQFt Die Österreichische Gesellschaft für Schlaganfall-Forschung und die Österreichische Gesellschaft für Neurologie starteten zum Welt-Schlaganfall-Tag eine Informationsoffensive. In Österreich gibt es durchschnittlich mehr als zwei Schlaganfälle pro Stunde, 24.000 Menschen erleiden jährlich einen Schlaganfall. Nach dem Herzinfarkt ist der zerebrale Insult bereits Todesursache Nummer zwei und häufigste Ursache für eine bleibende Behinderung. „Wenn auch die Zahl der Schlaganfälle kontinuierlich zunimmt, so können wir doch erhebliche Fortschritte verzeichnen, was die Sterberate aufgrund eines Schlaganfalls betrifft“, betonte Prof. Wilfried Lang, Präsident der Österreichischen Gesellschaft für Schlaganfall-Forschung (ÖGSF) und Vorsitzender der Expertenkommission des Österreichischen Schlaganfall-Registers. Zwischen 1970 und 2008 ist die Schlaganfall-Sterblichkeit um fast 80% – von 130 pro 100.000 Einwohner auf rund 27 pro 100.000 Einwohner – zurückgegangen. Dafür maßgeblich sei die hierzulande auch im internationalen Vergleich vorbildliche Ausstattung mit spezialisierten Behandlungseinheiten, den Stroke-Units. „34 solcher Einrichtungen in insgesamt 31 Krankenhäusern gewährleisten in Österreich bereits eine flächendeckende Versorgung. Schon heute ist es möglich, Patienten innerhalb einer Transportzeit von meist weniger als 45 Minuten in eine Stroke-Unit zu bringen“, sagte Lang. Es wäre sehr wünschenswert, dass hier auch die letzten Lücken bald geschlossen werden. Neben der flächendeckenden Verfügbarkeit ist es auch die einheitlich hohe Strukturqualität, die alle österreichischen Stroke-Units auszeichnet. „Die aktuellen Daten aus dem Schlaganfall-Register zeigen in beeindruckender Weise, wie sich unsere Performance laufend weiter verbessert“, präsentierte Lang die Datenlage: 65% der Patienten mit akutem Schlaganfall können innerhalb von 3 Stunden versorgt werden. Mehr als 40% der Betroffenen kommen sogar innerhalb von nur 90 Minuten nach Eintritt des Ereignisses in ein Spital. 75% der Patienten erhalten die erste bildgebende Untersuchung mit CT oder MRT innerhalb der ersten Stunde nach ihrer Aufnahme an der Stroke-Unit, und mehr als 50% der Patienten erhalten innerhalb von 60 Minuten nach der Aufnahme eine Thrombolyse. Therapie: je rascher, desto wirksamer Beim Schlaganfall gilt: „Time is brain.“ Die Möglichkeit der Thrombolyse hat hier wesentliche Behandlungsverbesserungen gebracht. Bislang galt ein Zeitfenster von 3 Stunden als Standard, innerhalb dessen eine Behandlung erfolgen muss, damit sie mehr Nutzen als Risiken bringt. Neuere Daten zeigen, dass dieses Zeitfenster offenbar auf 4,5 Stunden ausgeweitet werden kann. Doch trotz dieser neuen Einsichten sei rasches Handeln in jedem Fall angesagt. „Die Therapie sollte immer so früh wie möglich einsetzen, denn je rascher sie angewendet wird, umso wirksamer ist sie“, erklärte Lang. Auch bei der Thrombolyse ist Österreich führend, wie die aktuellen Daten aus dem Schlaganfall-Register zeigen. Im Oktober 2009 wurden bereits 15% der Schlaganfall-Patienten lysiert. Weltweit sind es nur 2 bis 4%. Lässt man jene Patienten unberücksichtigt, die für die Lyse-Behandlung aus unterschiedlichen Gründen nicht in-frage kommen, liegt die Anwendungsrate in Österreich bei 58%. TIA als Notfall behandeln Daten liefert das Schlaganfall-Register auch zur transitorischen ischämischen Attacke (TIA). Patienten mit einer TIA haben ein hohes Risiko, innerhalb der nächsten Tage einen Schlaganfall mit bleibender Behinderung zu erleiden. „Nach einer TIA erleiden rund 12 von 100 Personen innerhalb von 3 Monaten einen ischämischen Schlaganfall, 6 davon innerhalb der nächsten 48 Stunden. Ziel ist, dieses Risiko durch die rasche Einleitung gezielter Maßnahmen zu beseitigen“, sagte Dr. Julia Ferrari, Leiterin der Projektgruppe TIA für das Österreichische Schlaganfall-Register. Aus bisherigen Untersuchungen ist bekannt, dass ein Alter über 60 Jahre, Blutdruck bei Spitalsaufnahme über 140/90mmHg, eine TIA mit halbseitiger Schwäche und einer Dauer von über 60 Minuten sowie Diabetes mellitus mit einem höheren Schlaganfall-Risiko innerhalb der nächs-ten Tage assoziiert sind. „Auf Basis unserer Untersuchungen konnte gezeigt werden, dass Patienten, die eine TIA im Rahmen eines Infekts, wie zum Beispiel eines Harnweginfekts, einer Bronchitis oder Pneumonie, erleiden, ein um das Fünf- bis Sechsfache erhöhtes Risiko haben, innerhalb der nächsten Stunden einen Schlaganfall zu erleiden“, so Ferrari. Die Forschung ist gefordert, Maßnahmen zu finden, um dieses Risiko zu reduzieren. Daten aus einem spitalsbasierten deutschen Schlaganfall-Register zeigen, dass eine TIA in der linken Hemisphäre wesentlich häufiger diagnostiziert wird als eine TIA in der rechten. „Aus Untersuchungen aus unserem österreichischen Stroke-Unit- Register ist bekannt, dass das Verhältnis der linksseitigen zu der rechtsseitigen TIA 3:2 ist und somit die rechtsseitige TIA unterdiagnostiziert ist. Flüchtige Symptome der linken Körperhälfte sollten also verstärkt beachtet werden“, bemerkte Ferrari. Schlaganfall-Risikofaktoren sind vermeidbar Verschiedene Maßnahmen der Prävention können erheblich dazu beitragen, das Risiko für das Auftreten eines Schlaganfalls zu verringern. Lebensstilmaßnah-men spielen hier eine ganz entscheidende Rolle, insbesondere regelmäßige Bewegung. „Der präventive Effekt körperlicher Betätigung auf das Schlaganfall-Risiko ist nachhaltig belegt. Eine halbe Stunde Ausdauersport am Tag kann das Risiko für einen Schlaganfall um rund 25% senken“, betonte Prof. Johann Willeit, Universitätsklinik für Neurologie, Innsbruck. So hat eine erst kürzlich in der Zeitschrift Stroke erschienene Studie aus den USA ergeben, dass Männer und Frauen ihr Schlaganfall-Risiko mit jedem täglich gelaufenen Kilometer um 11% senken können. Wer acht oder mehr Kilometer täglich rennt, hat ein bis zu 60% geringeres Schlaganfall-Risiko. Der Lebensstil ist auch mitverantwortlich für Risikofaktoren wie Bluthochdruck, Diabetes oder ungünstige Blutfettwerte. „Allein ein Blutdruck über 140/90 etwa erhöht das Schlaganfall-Risiko um das 2- bis 4-Fache“, warnte Willeit. Das Schlaganfall-Risiko könnte um 80% gesenkt werden, wenn es gelänge, optimale Werte in fünf Bereichen zu erreichen: Kein Nikotin, körperliche Aktivität mindestens 30 min/Tag, BMI Kompetente Netzwerke für eine integrierte Stroke-Versorgung Mit dem Konzept der Stroke-Units ist Österreich in der Akutversorgung von Schlaganfall-Patienten weltweit ganz vorne. Jetzt geht es um die Entwicklung und möglichst breite Umsetzung integrativer, „ganzheitlicher“ Konzepte, die von einer Prävention des Schlaganfalls über die schnellst- und bestmögliche Akutbehandlung und die frühe und individualisierte Neurorehabilitation bis hin zur optimalen Nachbetreuung reichen. Die Kernüberlegung: Schlaganfälle sollen durch einen entsprechenden Lebensstil plus vorbeugende medikamentöse Maßnahmen möglichst verhindert werden. Besteht jedoch akut ein Schlaganfall-Risiko, sollten gut informierte Patienten und deren Angehörige die Anzeichen richtig deuten und die Rettung rufen, damit die Patienten schnellstmöglich zur Untersuchung in eine geeignete Einrichtung gebracht werden. Es müssen also die Transportmöglichkeiten optimal genützt und die diagnostischen und akuttherapeutischen Maßnahmen weiter verbessert werden. Anschließend folgen eine kompetente, individuell abgestimmte Rehabilitation und Nachbehandlung sowie Maßnahmen der Sekundärprävention. Heute ist eine Berechnung des individuellen Risikos, einen neuerlichen Schlaganfall zu erleiden, mittels validierter Skalen (z.B. „Essener Score“) möglich. Das erlaubt individualisierte Aufklärung und gezielte Maßnahmen der Risikoreduktion. „Die Antwort lautet integrierte Versorgung Schlaganfall (IVS)“, verdeutlichte Prof. Franz Fazekas, Universitätsklinik für Neurologie, Graz. „Darunter versteht man das optimale Zusammenspiel aller Partner in der Schlaganfall-Versorgung in sämtlichen Phasen der Krankheit, vom akuten Auftreten des Schlaganfalls bis zur Nachsorge in den eigenen vier Wänden nach der Reha.“ IVS will die Zusammenarbeit aller an der Schlaganfall-Versorgung Beteiligten verbessern, beschleunigen und transparenter machen. Standardisierte Qualitätssicherung im Prozess, die klare Definition von Abläufen und ständige Erfolgskontrolle sind Teil dieses Projektes. Bei der IVS hat Oberösterreich eine Vorreiterrolle. Um weitere Verbesserungen im Zusammenwirken der einzelnen Partner anzustoßen, haben das Land Oberösterreich mit der GESPAG und die Oberösterreichische GKK das österreichweit erste Projekt „Integrierte Versorgung Schlaganfall“ ins Leben gerufen. Dieses wird nach einer Pilotphase derzeit bereits allgemein umgesetzt. Andere Bundesländer folgen jetzt diesem Beispiel. Breite Kooperation „Natürlich kann dieses integrierte Konzept nicht nur von Neurologen alleine umgesetzt werden. Hier brauchen wir eine breite Kooperation von Sozialversicherungen und Kostenträgern, von allen involvierten Berufsgruppen, also außer Neurologen Ärzten anderer Fachrichtungen wie etwa Allgemeinmedizinern, Internisten und Radiologen, Pflegepersonen, Experten für Rehabilitation wie Physio-, Logo- und Ergotherapeuten und Sozialarbeitern“, betonte Fazekas. Insgesamt soll eine durchgängige Qualität der Schlaganfall-Versorgung gefördert werden, wobei ein gemessenes bestmögliches Outcome für die Patienten zu erreichen ist. An den Stroke-Units werden österreichweit bereits seit mehreren Jahren Eckdaten zur Versorgungsqualität und das Behandlungsergebnis nach drei Monaten mittels eines Registers erfasst. Damit ist der Einblick in spezifische Prozessabläufe gewährleistet, woraus sich wichtige Vergleiche zwischen Zentren im Sinne des Benchmarkings ergeben, vor allem aber auch Schwächen aufgezeigt werden, die durch gezielte Maßnahmen beseitigt werden müssen. Im Rahmen der IVS sollte die Erfassung der Versorgungsqualität sowohl auf alle Schlaganfall-Patienten als auch auf die gesamte „Versorgungskette“ ausgedehnt werden. „Wir sind konsequent unterwegs zum Ziel einer wirklich integrierten Schlaganfall-Versorgung von der Vermeidung bis zur Nachsorge. In Österreich hat hier die Zukunft bereits begonnen“, schloss Fazekas. Quelle des Artikels Welt-Schlaganfall-Tag: Stroke-Units in Österreich vorbildlich: B&K Pressegespräch zum Welt-Schlaganfall-Tag, 29. Oktober 2009, Wien Sun, 21 Feb 2010 10:15:04 +0100 http://www.basale.at/system/article/index.php?opnparams=UXNQbVJqVjhVYQFt Ursula http://www.basale.at/system/article/index.php?opnparams=UXNQbVJqVjhVYQFt http://www.basale.at/system/article/index.php?opnparams=UXNQbVJqVjhVYQFi Komapatient war 23 Jahre bei Bewusstsein Rom Houbens Bewusstsein galt als erloschen, die Ärzte schrieben ihn ab. Tatsächlich war der Belgier nach einem schweren Autounfall zwar gelähmt, aber nicht komatös. Mehr als 20 Jahre lang musste der heute 46-Jährige machtlos seine Fehlbehandlung ertragen, bis der Irrtum schließlich auffiel. Hamburg - "Ich habe mich weggeträumt", sagt Rom Houben, wenn man ihn heute danach fragt, wie er die vergangenen Jahre überstanden hat. 23 Jahre lang wurde der 46-Jährige nach Informationen des SPIEGEL irrtümlich für einen Wachkomapatienten gehalten - dabei war er bei nahezu vollem Bewusstsein. Ärzte und Pfleger hatten den Patienten Houben als hoffnungslosen Fall eingestuft, sein Bewusstsein galt als erloschen. Der Belgier, einst Kampfsportler und Ingenieurstudent, war 1983 nach einem schweren Autounfall ins vermeintliche Wachkoma gefallen. Erst eine neuerliche Untersuchung an der Universität von Lüttich brachte ans Licht, dass Houben in Wahrheit all die Jahre nur gelähmt war. Aufnahmen eines Tomografen offenbarten, dass sein Gehirn fast vollständig funktionsfähig geblieben war. Inzwischen kann sich der Patient mit Hilfe eines Computers mit Spezialtastatur mitteilen. Als er nach dem Unfall erwachte, so berichtet er, habe ihm sein Körper nicht mehr gehorcht: "Ich habe geschrien, aber es war nichts zu hören." Machtlos sei er dann Zeuge geworden, wie Pfleger und Ärzte ihn anzusprechen versuchten, bis sie schließlich alle Hoffnungen aufgegeben hätten. So sei ihm nur die Möglichkeit geblieben, in Gedanken in die Vergangenheit oder ein besseres Dasein zu flüchten. "Nie vergesse ich den Tag, an dem sie mich entdeckten, meine zweite Geburt", schreibt Houben. "Wer einmal den Stempel 'ohne Bewusstsein' trägt, wird ihn nicht mehr los" Der Neurologe Steven Laureys, der Houbens erneute Untersuchung geleitet hat, hatte erst im Sommer eine Studie veröffentlicht, derzufolge Wachkoma-Patienten erschreckend häufig falsch diagnostiziert werden. In rund 40 Prozent aller als nur noch vegetativ eingestuften Fälle seien bei sorgfältiger Prüfung noch Bewusstseinsreste nachweisbar. Diese Patienten sind zeitweise ansprechbar; bei guter Behandlung lassen sich deutliche Fortschritte erreichen. Die Ursache ist nicht etwa Nachlässigkeit: In allen beanstandeten Fällen waren die Beteiligten von der Richtigkeit ihrer Diagnose überzeugt. Wie aber erklärt der Neurologe die Fehlbehandlung über all die Jahre? Wie konnten Ärzte und Pflegekräfte die Situation derart falsch einstufen? Laureys glaubt an einen Fehler im System: "Wer einmal den Stempel 'ohne Bewusstsein' trägt, wird ihn nur sehr schwer wieder los." In Deutschland erleiden jedes Jahr rund 100.000 Menschen schwere Schädel-Hirn-Verletzungen. Etwa 20.000 liegen danach länger als drei Wochen im Koma. Manche von ihnen sterben, andere werden gesund. Doch schätzungsweise 3000 bis 5000 Menschen im Jahr bleiben in einem Zwischenstadium gefangen: Sie leben weiter, ohne je wieder zurückzukommen. quelle:SPIEGEL ONLINE, 21.11.2009 Sun, 06 Dec 2009 12:54:35 +0100 http://www.basale.at/system/article/index.php?opnparams=UXNQbVJqVjhVYQFi Ursula http://www.basale.at/system/article/index.php?opnparams=UXNQbVJqVjhVYQFi http://www.basale.at/system/article/index.php?opnparams=UXNQbVJqVjhVYQFj " Freisein, Wollen und Autonomie" Dr. Celina v. Bezold Für Fachtagung in Freising, Mai 2009 Die Freiheit ist im Abendland ein facettenreicher und vieldiskutierter Begriff. In nahezu allen Lebenskontexten ist Freiheit für den abendländischen Menschen bedeutungsvoll, besser: verheißungsvoll. Doch um zu einem greifbareren Inhalt von Freisein, Wollen und Autonomie zu gelangen, ist es notwendig, die Grundzüge dieser Begriffe in der Tradition der Geschichte des Abendlandes etwas genauer zu betrachten. Warum ist uns die Freiheit überhaupt so wichtig? Was ist ihr Gegenteil? Warum gibt es Kulturen, wie beispielsweise Asien, wo Freiheit und Wollen keinen vergleichbaren Stellenwert haben wie bei uns? Denn erst mit diesen Betrachtungen und Klärungen kann man zu einem praktischen, zu einem angewandten Begriff von Freiheit und Autonomie vorstoßen: wie können wir angesichts der Wichtigkeit von Unabhängigkeit, Freiheit und Selbstbestimmung mit Situationen zurecht kommen, die uns in unserem freien Selbstverständnis massiv beeinträchtigen und einschränken? Wichtig wird hierbei sein, die Unterscheidung von Freisein und Wollen genauer in den Blick zu nehmen. Mit dieser jahrtausendelangen Verknüpfung (umso mehr Wollen umso mehr Freiheit), gehen wesentliche Konsequenzen einher, die im gelebten Leben mit Schwierigkeiten auf sich aufmerksam machen und die durch eine philosophische Klärung eine Besserung versprechen. Wir wollen daher gemeinsam die Frage durchdenken, wie wir mit einem neuen Ansatz im Freiheitsdenken nicht einfach nur immer freier werden, sondern lernen könnten, Unfreiheiten und Abhängigkeiten besser einzuordnen bzw. ihnen gerecht zu werden. Ziel wäre also, mit Hilfe der Philosophie zu verstehen, dass wir uns in unserem Menschsein nicht weniger wert vorkommen müssen, falls Selbstbestimmung verloren geht durch Krankheit, Leid, Schuld oder Tod. Der Schwerpunkt des Vortrags wird auf den theoretischen Grundzügen zum abendländischen Freiheitsbegriff liegen und sich als eine Hinführung zur praktischen Lebenswelt verstehen. Die geplanten Workshops greifen den Vortrag nochmals auf und werden für die Teilnehmer Gelegenheit bieten, in praktischen Übungen das Gehörte anzuwenden bzw. die Erfahrung zu machen, dass Freiheit nicht durch einen bestimmten Inhalt definiert ist, sondern durch ein Selbstverständnis bzw. eine Haltung sich selbst und der Welt gegenüber. Kurze Vita: Dr. Celina J osephine von Bezold Studium der Philosophie an der Hochschule für Philosophie S.j., München Promotion zum Thema: "Wollen und Freisein - eine philosophisch-psychologische Verhältnisbestimmung" Lehrbeauftragte für Philosophie und Psychologie an der Volkshochschule München, u.a. Dozentin für das Studium Generale Dozentin bei der Hanns-Seidel-Stiftung sowie des Heinrich-Pesch-Hauses, Ludwigshafen Philosophische Beratung für Unternehmen (v.a. Pharmaindustrie) Freiberufliche Tätigkeiten als Philosophin (Seminare, philosophische Salons, Festreden, Einzelgespräche) Freie schriftstellerische Tätigkeit Kontakt: 'vww.celinavonbezold.de Basale Selbstbestimmung - Nachdenkliches zu unserem Selbstverständnis Zum Ende der Tagung soll versucht werden, die Frage nach der Autonomie noch einmal ganz "basal" zu stellen. Inwieweit können und wollen Menschen "autonom" sein, inwieweit ist es Wunsch und Wille nach eigenen Regeln und Gesetzen zu leben? Was ist gemeint, wenn von Selbstbestimmung die Rede ist? Was heisst es, dass auch Menschen mit schwerster Behinderung, Menschen in Bewusstlosigkeit, kleine Kinder oder Menschen mit einer schweren Demenz selbstbestimmt leben können sollen? Im Vortrag wird Selbstbestimmung auf die ursprünglichen Wurzeln bei Kant (ganz basal.) zurückgeführt, der Gegenpol "Fremdbestimmung" beschrieben und die Alltagstauglichkeit der Ideen thematisiert. Der Respekt vor dem Menschen in Grenzsituationen bestimmt basale Pflege und Pädagogik und fordert eine Rücknahme der Fremdbestimmung, soweit nur irgendwie denkbar. Die Bestimmung des Menschen erweist sich als Resultat eines lebenslangen Austauschprozesses zwischen dem Individuum und seiner sozialen Umwelt, sie kann selbst über den Tod hinaus noch wirken und ihrerseits wieder auf andere Menschen bestimmend einwirken. Menschen, die nach dem Konzept Basale Stimulation arbeiten möchten, werden sich auf den Ebenen der Haltung, der Kompetenzen und der Techniken im Spannungsfeld von Selbstbestimmung und Fremdbestimmung immer wieder neu orientieren müssen. Ein paar Orientierungshinweise sollen gegeben werden. Andreas Fröhlich Internationale Fachtagung Basale Stimulation am 16./17. 05. 09 Autonomie und Verantwortung leben Abstrakt zum Vortrag: Visuell kognitive Einschränkungen bei neurologischer Störung 17. Mai 2009, 10.20Uhr -11.0SUhr Referentin: Dipl.-Psych. Daniela Glocker, Klinikum Ingolstadt GmbH Das Sehen ist für die meisten Menschen die dominate Sinnesdomäne. WAS wir sehen, IST für uns Realität: "As we look at the world, we naturally assume that what we see is what is really "out there." But [ ... ] What we see is not a faithful reproduction of what is "out there" but rather a construction of reality that the brain manufactures." (aus Kolb & Wishaw: An Introduction of brain an behavior, Kapitel 8, Seite 278). Wir sehen somit das, was unser Gehirn reproduzieren kann. Bereits Föten im Mutterleib reagieren früh auf Lichtreize. Die Strukturen des visuellen Kortex werden bereits ab der 10. Schwangerschaftswoche angelegt. Neugeborene reagieren auf Farbe, Form und Bewegung. Sie erkennen ein Gesicht als solches und bevorzugen lachende Gesichter. Störungen in der kognitiven Verarbeitung visueller Reize stellen sowohl für Menschen mit angeborenen Schädigungen als auch für Personen mit früh im Kindensalter erworbenen Läsionen sowie für Menschen mit später erworbenen Hirnschädigungen ein bedeutsames Handicap dar. Diese Beeinträchtigungen können sich von Störungen der visuellen Basisleistungen, wie beispielsweise dem zerebralen Verschwommensehen, über Gesichtsfeldausfälle bis hin zu Defiziten in komplexen visuellen Wahrnehmungsleistungen, wie beispielsweise der Gesichtererkennung, erstrecken. Der Vortrag wird nach einer Einführung in die Grundlagen der visuellen Verarbeitung einen Überblick über bekannte und weniger populäre Störungsbilder geben. Neben der Darstellung der Phänomenologie dieser Störungen werden Ansätze zum therapeutischen Vorgehen dargestellt. Ziel des Vortrages ist die Vermittlung eines grundlegenden Verständnisses für Störungen in der visuellen kognitiven Verarbeitung, um sowohl die Pflege als auch die Behandlung von Menschen mit angeborenen oder erworbenen Hirnschädigungen ganzheitlicher gestalten zu können. •      Abstract. Verantwortung gilt als allgemein akzeptierter ethischer Begriff. Das Übernehmen von Verantwortung gilt als ein freier Akt einer Person und entspricht ihrem Anspruch auf Autonomie. Dieses Verständnis, das auch das persönliche Schuldig-werden-können einschließt, wird gegenwärtig durch neurobiologische Befunde in Frage gestellt. Das Prinzip der durch eine freie Willensentscheidung übernommenen persönlichen Verantwortung und möglichen Schuld wird als wissenschaftlich nicht gerechtfertigt abgelehnt. Willensfreiheit sei eine "Illusion". Es sei das Gehirn, das unser Verhalten steuere, nicht ein aus sich selber wirksames Ich oder Selbst. Mit einer derartigen These werden die ethischen Grundlagen unseres Menschenbildes und damit unseres Verständnisses von Verantwortung in Frage gestellt. Ist das Selbst, das autonom handelnde Subjekt, wirklich nur ein Phantom oder könnte hier ein Missverständnis vorliegen? Vita: Prof. Dr. phil. Otto Speck. Emeritierter Ordinarius für Sonderpädagogik an der Ludwig¬Maximilians-Universität München. 17 Jahre praktische Tätigkeit in Heimen und Heimschulen für erziehungsschwierige Kinder und in Schulen für Lernbehinderte und für Geistigbehinderte. 1964 - 1971 Leitung der Ausbildung der Sonderschullehrer am Staatsinstitut. Wissenschaftliche Forschungsschwerpunkte im Bereich der Allgemeinen Heilpädagogik, der Geistigbehinderten- und der Verhaltensgestörtenpädagogik, der schulischen Integration und der Frühförderung behinderter Kinder, sowie in den Bereichen der ambulanten Helferdienste, der Elternarbeit und der Qualitätsentwicklung. Buchpublikationen: "Menschen mit geistiger Behinderung und ihre Erziehung", .Verhaltens Störungen, Psychopathologie und Erziehung", "System Heilpädagogik", "Chaos und Autonomie in der Erziehung", "Erziehung und Achtung vor dem Anderen", "Die Ökonomisierung sozialer Qualität", "Soll der Mensch biotechnisch machbar werden?", "Hirnforschung und Erziehung". Das Spiegelneuronensystem und die zwischenmenschliche Interaktion Ferdinand Binkofski, Universität zu Lübeck Als menschliche Wesen leben wir eingebunden in ein Geflecht von sozialen Beziehungen. Das Verstehen der Handlungen von anderen Menschen und deren Intentionen bildet die Grundlage unserer sozialen Interaktion. Die Fähigkeit zur subtilen Wahrnehmung des Innenlebens unserer Mitmenschen scheint unserer Spezies eigen zu sein. Diese Wahrnehmung beschränkt sich nicht nur auf das Verstehen von Handlungen Anderer, wir sind auch in der Lage, deren Beweggründe bzw. deren Gefühle nachzuempfinden. Wir nehmen wahr, dass sich in unserer sozialen Umgebung Individuen befinden, die -wie wir- Schmerz und Freude empfinden, glücklich oder traurig sind. Jeder von uns bildet im Laufe seines Lebens eine Expertise darin aus, Handlungen, Emotionen oder Gefühle von anderen Personen einzuschätzen. Mit der Entdeckung einer neuen speziellen Art von Neuronen beim Affen, den Spiegelneuronen, und der Demonstration der Existenz von ähnlichen Nervenzellen im menschlichen Gehirn, hat man zum ersten Mal einen viel versprechenden neurophysiologischen Mechanismus gefunden, mit dem viele Aspekte unserer Fähigkeiten zu der Interaktion mit unseren Mitmenschen erklärt werden können. Diese Spiegelneurone werden überwiegend durch die Beobachtung von Handlungen aktiviert, in denen es zu einer Interaktion zwischen der Hand eines Agierenden und einem Objekt kommt. Die Beobachtung von Handlungen aktiviert denselben Neuronenverbund, der die Ausführung von Handlungen kontrolliert. Gleichzeitig nimmt man an, dass die Beobachtung von Handlungen in dem jeweiligen Beobachter eine automatische Simulation, also eine implizite modellhafte Nachbildung der beobachteten Handlung in dem Nervensystem hervorruft. Dieser Simulationsmechanismus könnte einer impliziten Form des Verstehens der Handlungen von Anderen zugrunde liegen. Gemäß der Simulationstheorie benutzt eine Person die eigenen mentalen Mechanismen für die Kalkulation und Voraussage der mentalen Prozesse von anderen Personen. Die Aktivierung des Spiegelneuronensystems durch die Bewegungsbeobachtung könnte einen direkten praktischen Nutzen für die Rehabilitation von motorischen Störungen nach Hirnverletzungen (z.B. Schlaganfall) haben. So konnte in einer aktuellen Studie ein positiver Effekt, insbesondere der Kombination zwischen der Bewegungsbeobachtung und Bewegungsausführung, für die Therapie von motorischen Defiziten nach Schlaganfall gezeigt werden. Peter Nydahl Videoanalyse Die Fähigkeit zur Reflexion gehört zu den Kernkompetenzen pflegerischen Handelns und ermöglicht eine ständige Weiterentwicklung der beruflichen Qualität. Diese Kompetenz kann durch das pädagogisch sehr wirksame Mittel der Videoreflexion unterstützt werden. Gerade in Praxis Begleitungen innerhalb der Basalen Stimulation hat sie sich sehr bewährt, um auch Details der Interaktion aufmerksam wahrnehmen zu können. Verschiedene Reflexionsmodelle ( u. a. die basalen Reflexionskriterien), pädagogische Vorgehensweisen sowie rechtliche Aspekte werden vorgestellt und "geworkshopped". Vita: Peter Nydahl 1990 Krankenpfleger 1994 Kursleiter für Basale Stimulation in der Pflege 1996 Weiterbildungsleiter für Basale Stimulation in der Pflege 2006 Pflegeexperte für Menschen im Wachkoma 2006 Freiwillig registrierter Krankenpfleger 2007 Praxisanleiter www.nydahl.de Die Beziehung als Grundlage auf dem Weg zur Autonomie Fachtagung Basale Stimulation" 2009 Miriam Weisz Das Kind als Akteur seiner Entwicklung - dieser Auffassung ist man sich einig. Doch welche Bedingungen sind notwendig, um das Kind mit schwerer Behinderung darin zu unterstützen? Wie kann die Eigenaktivität des Kindes erkannt, genutzt und eventuell umgeleitet werden, damit daraus ein Weg der aktiven Mitgestaltung wird? Kinder mit schweren Behinderungen zeigen oft wenig Motivation, sich mit sich selbst und der Umwelt auseinanderzusetzen. Oft sind starke Verunsicherungen ausschlaggebend für einen Rückzug aus unbekannten Situationen. Ist die elementare Beziehung (Fornefeld 2001), die Sicherheit vermittelt, als Grundlage gegeben, kann sich das Kind aus dieser Situation heraus auf neue Erfahrungen einlassen, sich darin bewegen, daraus lernen und sich weiterentwickeln. Anhand von praktischen Beispielen soll gemeinsam reflektiert, ausgetauscht und diskutiert werden. Miriam Weisz Dipl. Pädagogin Angehörige als Konfliktpotential Einleitung Das System ist behindert in der Selbststeuerung Aus systemischer Sichtweise betrachtet ist nicht die Behinderung an den Einzelnen gebunden, vielmehr wird sie sichtbar durch die Auswirkungen im jeweiligen Familien¬System. Dadurch können viele für die jeweilige Familie bzw. Beziehung selbstverständliche Verhaltensweisen, Wünsche, Bedürfnisse nicht (mehr) gelebt werden. Oft stecken aber auch in familiären Vor Erfahrungen Ressourcen über den Umgang mit krassen Veränderungen, Krisen, Hoffnungslosigkeit Was ist ein Auftrag? Ein zeitlich, ethisch und fachlich erfüllbares Ziel. Was ist der Auftrag? Im Zusammenspiel zwischen Patienten, Familie und Pflege gibt es viele Interessen und Aufträge die zum Teil identisch sind, sich aber in der Umsetzungsstrategie widersprechen können. Der Auftrag der Patienten kann sein: Kommunikation, Versorgung, Berührung, Entwicklung ... auch wenn dieser indirekt gegeben wird, durch Forschung, Erfahrung und Wissen aus der Lebensgeschichte des Patienten Der Auftrag der Familie kann sein: Versorgung, Entwicklung, Unterstützung Der Auftrag der Pflege kann sein: Versorgung, Unterstützung, Einhaltung der Budgets, Hieraus wird deutlich, dass es zu Konflikten kommen muss. Nicht nur Interessen widersprechen sich zum Teil, z. B. Entwicklungsangebot vs. Einhaltung der Budgets bzw. zeitlichen Ressourcen, sondern auch die jeweiligen Strategien für die gleichen Aufträge / Interessen. Konflikte sind also systembedingt und nicht auf Grund von Fehlern und "schlechten" Absichten. Wenn man davon ausgeht, das alle Beteiligten mit Ihren Strategien helfen wollen, das es dem Patienten besser geht, ist es möglich über die Art und Weise des Zusammenspiels zu sprechen, ohne mich abgewertet zu fühlen oder andere abzuwerten. Wandel im Selbstverständnis Hinzu kommt auch noch der Wandel im Selbstverständnis der Pflege vom "Dienstmädchen" zu gut ausgebildeten Fachkraft mit umfassendem Wissen und dem Anspruch auch fachlich agieren zu können. Auf der Seite des Patienten kommt es zum im Selbstverständnis der Angehörigen vom sich selbst steuernden zu einem abhängigen System. Ehre versus Machtlosigkeit Angehörigen brauchen Ehrung Die Angehörigen eines Patienten haben wohl den schwersten Part mit der Machtlosigkeit bezogen auf die Krankheit umzugehen. Durch Liebe, soziale Verantwortung, Verwandtschaft sind sie verstrickt mit der Erkrankung des Patienten. © Ingo Wölfl Sämtliche "normalen" Bilder über Elternschaft und Paarbeziehung greifen nicht (mehr). Die Behinderung des Patienten wird zu Behinderung der Angehörigen in der Beziehungsgestaltung und in der eigenen Lebensgestaltung. Haltung der Pflegekräfte I Therapeuten Die Pflegekräfte / Therapeuten haben durch Ihre Ausbildung, Erfahrung und der Möglichkeit sich emotional zu distanzieren, klare Vorstellungen wie sie den Patienten unterstützen können. "Lassen Sie uns doch einfach mal machen!" Dieser nachvollziehbare Wunsch erhöht aber auf der Angehörigenseite die Machtlosigkeit. Gedanken bzw. Interpretationen wie: "Ich mache es nicht richtig, ich mache nicht genug ... " können zu einer Abwehrhaltung führen, die das Miteinander schwierig machen, obwohl gleiche Ziele vorhanden sind. Hier besteht die Gefahr, dass es zu einem Machtkampf kommt, in dem beide das beste Wollen, der aber in der Wirkung dem Patienten schadet. Angehörige o Patient o Pflege / Therapie Pflegekräfte I Therapeuten sind immer Zweite. In der professionellen Haltung zum Patienten und deren Angehörigen gilt es den Familien soviel Selbststeuerung wie möglich zu lassen. D.h. die Ehrung der Angehörung geschieht durch: •     Anerkennung der Leistung die sie für den Patienten erbringen •     Mitgefühl bei Trauer und Ausweglosigkeit •     Respekt vor den innerfamiliären Kommunikationsformen •     Information über das eigene Handel am Patienten •     Austausch über Familiäre Rituale Gerade das Nachfragen und das Wissen um die jeweilige Lebens- und Lerngeschichte des Patienten schafft Vertrauen und gibt viele notwendige Information. Meist gibt es auch Geschichten über den Patienten die einen tieferen Zugang zum Patienten ermöglichen. Gleichzeit enthalten diese Geschichten auch Informationen über verborgen Ressourcen für die Pflege / Therapie des Patienten.      Angehörige      Patient Pflege / Therapie © Ingo Wölfl Professionelle Pflege und Therapie braucht Ehrung Anerkennung In einer Gesellschaft die auf Fortschritt und Entwicklung ausgelegt ist, sind chronisch Kranke eine Erinnerung an Grenzen bzw. die Endlichkeit jeden Fortschritts bis hin zum Tod. Das die Pflege schwerstkranker Menschen professionalisiert wurde und wird hat zwei Seiten. Die Pflege und Therapiemöglichkeiten werden zunehmend besser, effizienter und erfolgreicher, wenn auch finanzielle Kürzungen diesen Prozess gerade in der Pflege bremsen. Die andere Seite ist, das wir kaum noch konfrontiert sind mit chronisch Kranken, Pflegebedürftigen. Sie sind "versorgt". Doch wer macht diese professionelle Versorgung? Wer ist so "wahnsinnig" und nimmt sich Menschen an, die wenige Chancen auf ein "normales" Leben haben. Es gibt wenig Anerkennung für diese komplexe, menschlich herausfordernde und fachlich defizile Aufgabe. Doch woher soll sie kommen? Selten gibt es im Umfeld eine Kultur der gegenseitigen Bestärkung und Anerkennung. Aufträge von Seiten der Ärzte: .Jetzt guck mal was man da noch machen kann", geben wenig Anerkennung, denn gerade die Basale Stimulation braucht in der Bewertung Zeit und einen qualitativen Blick auf die Interaktion zwischen Patient und Pflege / Therapie. Dieser Blick in meist nicht die Kultur eines Krankenhauses. Möglich um Anerkennung zu bekommen ist zu informieren: die Angehörigen in die professionelle Arbeit mit einzubeziehen die Kollegen, Ärzte über die Möglichkeiten der Basalen Stimulation informieren Wichtig ist auch, sich mit dem was die Arbeit mit mir macht auseinanderzusetzen. Durch Gespräche mit Kollegen und mit den Familien. Dadurch entsteht gegenseitig ein tieferes Verständnis, welches trägt in einem Arbeitsfeld, wo Grenzen und Machtlosigkeit Teil des Arbeitsprozesses sind. Professionelle Möglichkeiten sind: Intervision, d.h. ich Bespreche mit Kollegen meine Patienten und meine Gefühle, Ideen, Nöte Supervision. d.h. ich lasse mich und meine Arbeit durch eine außen stehende Person unterstützen An dieser Stelle ist die Pflege / Therapie selbst gefordert sich zu ehren. D.h. eindringlich dafür zu sorgen, das es Orte des Austausches gibt. Denn auch die Pflege / Therapie braucht Pflege / Therapie © Ingo Wölfl Wed, 03 Jun 2009 18:00:55 +0100 http://www.basale.at/system/article/index.php?opnparams=UXNQbVJqVjhVYQFj Johann http://www.basale.at/system/article/index.php?opnparams=UXNQbVJqVjhVYQFj http://www.basale.at/system/article/index.php?opnparams=UXNQbVJqVjhVYQFg Neuronale Plastizität Nach einer Transplantation verdrahtet sich die linke Hand schneller wieder mit dem Gehirn als die rechte. Heute können Mediziner durch Unfälle abgetrennte Hände wieder annähen oder sogar Spendergliedmaßen verpflanzen. Das Gehirn der Patienten lernt dann, die transplantierten Tast und Greifwerkzeuge als die eigenen anzusehen. Bei Nachuntersuchungen zweier Patienten, die beide Hände verloren und fremde Organe erhalten hatten, machten französische Neurowissenschaftler um Angela Sirigu von der Universite`Claude Bernard Lyon jetzt eine überraschende Beobachtung. Bei den beiden Rechtshändern war jeweils die linke Spenderhand schneller einsatzbereit als die rechte. Die Bewegung der Gliedmaßen wird von der motorischen Rinde im Gehirn gesteuert,auf der jedes Körperteil eine eigene Region beansprucht. Nach einer Amputation werden arbeitslos gewordene Abschnitte durch stetig nachwachsende Nervenleitungen mit anderen Körperteilen verknüpft. Um zu überprüfen, wie schnell sich die fremden Hände den angestammten Hirnbereich "zurückerobern", untersuchten die Wissenschaftler zwei Rechtshänder, die drei Jahre nach einer Amputation Spenderhände erhalten hatten. Zu diesem Zweck reizten die Forscher mit starken Magnetfeldern einzelne Hirnareale und maßen, ob und wie sehr sich die Hand oder Fingermuskeln daraufhin bewegten. Siehe da: Beim ersten Patienten nahm die linke Hand bereits zehn Monate nach der Verpflanzung wieder einen großen Abschnitt auf der motorischen Rinde ein, während die rechte Hand dazu 26 Monate brauchte.Zudem war ein stärkeres Magnetfeld nötig, um Bewegungen der rechten Hand auszulösen. Der zweite Patient hatte auch nach mehr als vier Jahren noch keine vollständige Kontrolle über seine rechte Hand erlangt - die linke gehorchte dagegen tadellos. Offenbar sind die für die dominate und die nichtdominante Hand zuständigen Hirnrindenareale unterschiedlich wandelbar, so die Forscher. quelle: Gehirn&Geist Sun, 24 May 2009 17:18:58 +0100 http://www.basale.at/system/article/index.php?opnparams=UXNQbVJqVjhVYQFg Ursula http://www.basale.at/system/article/index.php?opnparams=UXNQbVJqVjhVYQFg http://www.basale.at/system/article/index.php?opnparams=UXNQbVJqVjhVYQFh Viele neurologische Manifestationen des Diabetes mellitus bedürfen zur Diagnose und Therapie einer guten interdisziplinären Zusammenarbeit aller möglichen medizinischen Berufsgruppen, vom Fußpfleger bis zum plastischen Chirurgen, vom Schlaganfallspezialisten bis zum Neuropsychologen. Ohne Kenntnis der rasanten fachlichen Entwicklungen können die oft sehr komplexen neurologischen Folgeerkrankungen des Diabetikers heute nicht mehr adäquat behandelt werden. Unser Lebensstil und die exzellente medizinische Versorgung bis ins hohe Alter führen direkt zu einer epidemieartigen Zunahme des Diabetes mellitus (Abb. 1). Auch Migranten stellen hierorts ihre Lebensgewohnheiten um und haben einen wesentlichen Anteil an der diabetischen Bevölkerung. Zentrales und peripheres Nervensystem sind, so wie Auge und Niere, typische Endorgane für die Manifestation von diabetischen Schäden. Neben der wohlbekannten diabetischen Neuropathie gewinnen die diabetischen Gehirnerkrankungen immer größere klinische Bedeutung. Ein Schlaganfall verläuft beim Diabetiker anders als beim Nichtdiabetiker – Diabetes ist direkt mit einem höheren Risiko für eine Demenz assoziiert. Beide Erkrankungen stellen große Herausforderungen an unser Gesundheitssystem dar und sind derzeit noch immer am besten durch Primärprävention – d.h. Diabetesfrüherkennung und gute Stoffwechseleinstellung – zu behandeln. Diabetes mellitus und Schlaganfall Jeder zehnte Diabetiker erleidet einen Schlaganfall, wobei ein Diabetes oft erst bei der Aufnahme an einer Stroke Unit durch das engmaschige Monitoring neu diagnostiziert wird. An der Stroke Unit der Krankenanstalt Rudolfstiftung stieg der der Anteil der Diabetiker unter den akuten Schlaganfallpatienten von 23% im Jahr 2005 auf fast 30% im Jahr 2008. Pathogenetisch finden sich bei Diabetikern alle Subtypen des ischämischen Hirninfarktes, wobei lakunäre Infarkte als Endergebnis einer zerebralen Mikroangiopathie am häufigsten sind. Ischämische Schlaganfälle verlaufen beim Diabetiker bekanntlich anders als beim Nichtdiabetiker. Es finden sich generell häufiger Lakunen als makroangiopathische Territorialinfarkte (Abb. 2). Ischämische Infarktareale beim Diabetiker neigen eher zur sekundären Einblutung und können somit Anlass zur klinischen Verschlechterung in den ersten Tagen post-stroke geben. Wenn eine akute systemische Lyse als Rekanalisationstherapie eingesetzt wird, zeigen Dia-betiker eine geringere Rekanalisationsrate und somit ein schlechteres neurologisches Ergebnis. Dafür dürfte die bei Diabetikern gestörte plasmatische Gerinnung bzw. Fibrinolyse mit deutlich erhöhten Plasminogen-Aktivator-Inhibitor-Spiegeln verantwortlich sein. Somit müssten in Zukunft beim akuten zerebralen Gefäßverschluss des Diabetikers andere Rekanalisationsverfahren – etwa mechanische Thrombektomie oder nicht plasminogenbasierte Fibrinolytika – zum Einsatz kommen. Ein erhöhter Blutzuckerspiegel im akuten Schlaganfall ist wiederum generell mit einem schlechteren Outcome drei Monate nach dem Ereignis verknüpft, deshalb wird an der Stroke Unit unter anderem ein engmaschiges Blutzuckermonitoring durchgeführt. Die aktuelle GLIAS-Studie ergab, dass – unabhängig davon, ob Diabetes mellitus oder nicht – ein BZ-Spiegel über 155mg/dl innerhalb der ersten 48 Stunden nach dem Schlaganfall wiederum unabhängig von Alter und Infarktgröße mit einer dreimal höheren Mortalität und einer 2,7-mal höheren Wahrscheinlichkeit für ein schlechtes funktionelles Ergebnis nach drei Monaten verbunden war. In der zerebrovaskulären Sekundärprävention stellen Dia-betiker eine besondere Herausforderung dar, weil die obere Blutdruckschwelle mit einem Zielwert von maximal 135mmHg systolisch noch niedriger als beim Nichtdiabetiker angelegt werden muss. Da 70% aller Hirninfarktpatienten auch unter Hypertonie leiden, bedarf es für diese Patienten einer besonderen Motivation und Kontrolle, um die notwendige Polymedikation auch verlässlich längerfristig umzusetzen. Die medizinischen Grundprinzipien sind für Diabetiker und Nichtdiabetiker sonst prinzipiell gleich – Blutdrucksenkung ist hoch effektiv in der zerebrovaskulären Sekundärprävention, ebenso die Cholesterinsenkung auf Zielwerte von LDL unter 100mg/dl. Thrombozytenaggregationshemmer sind dort, wo sie indiziert sind, ebenso effektiv, das Gleiche gilt für die orale Antikoagulation zur Verhütung kardioembolischer Ereignisse bei Vorhofflimmern. Für ein orales Antidiabetikum (Pioglitazone) konnte sogar neben der Stoffwechseleinstellung ein additiver risikoreduzierender Effekt für den ischämischen Hirninfarkt gezeigt werden (PROACTIVE-Studie, 2007). Da der Diabetes mellitus und das metabolische Syndrom immer häufiger werden, müssen die zerebrovaskulären Sekundärpräventionsstrategien allen Ärzten bekannt sein und mit Engagement vertreten werden. Alle Maßnahmen zur Beendigung von Nikotin-abusus sind bei Diabetikern genauso notwendig und effektiv wie in der sonstigen Population. Auch dem Aspekt des Passivrauchens sollte bei Diabetikern mehr Aufmerksamkeit gewidmet werden. Symptomatische, hochgradige (>70%) Karotisstenosen sollten auch bei Diabetikern frühzeitig, d.h. innerhalb der ersten 14 Tage nach dem klinischen Ereignis einer TIA oder eines Insultes, saniert werden. Dabei stehen sich CAS (Carotid Artery Stenting) und CEA (Karotis-endarteriektomie) nach aktueller Evidenzlage annähernd gleichwertig gegenüber. Entscheidend für die jeweilige Eingriffsvariante sind die Morphologie der Stenose und die Verfügbarkeit. Diabetiker mit einer symptomatischen Karotis-stenose haben innerhalb von fünf Jahren sowohl bei konservativer wie auch bei operativer Therapie ein höheres Rezidivrisiko als Nichtdiabetiker. Für sie besteht möglicherweise ein Trend zu einer höheren 30-Tages-Mortalität nach einem Karotiseingriff. Für die CAS-Studien SPACE und EVA-3S wurden bislang noch keine Subgruppenanalysen zu Dia-betikern publiziert, sodass sowohl Komplikationsrate als auch Langzeitergebnisse offen sind. Diabetes mellitus und Kognition Der Zusammenhang zwischen Diabetes mellitus und kognitiven Störungen, der klinisch tätigen Neurologen seit jeher empirisch bekannt war, wurde in den letzten Jahren durch zahlreiche große klinische Studien bewiesen. Es zeigte sich, dass nicht nur die Prävalenz von vaskulärer Demenz, sondern auch von degenerativen Demenzen, wie etwa Morbus Alzheimer, bei Diabetikern erhöht ist. Heute ist unbestritten, dass Diabetiker ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko und damit auch ein höheres Risiko für kognitive Beeinträchtigungen haben. Dia-betes mellitus ist somit ein klassischer Risikofaktor für das vorzeitige Entstehen einer Demenz – egal welcher Genese. Schon für Typ-1-Diabetiker mit Manifestation in Kindheit und Jugend ist etwa bekannt, dass sie bei sogenannten Speed-Aufgaben wie Reaktionsgeschwindigkeit und geteilte Aufmerksamkeit und auch bei Tests der Exekutivfunktionen schlechter als gesunde Altersgenossen abschneiden. Wenn dann im fortgeschrittenen Alter ein sogenanntes Mild Cognitive Impairment auftritt, zeigen Diabetiker eine höhere Konversionsrate zur Demenz als Nichtdiabetiker. Diabetes ist mit generalisierten mikro- und makrovaskulären Veränderungen assoziiert, die sich auch an den hirnzuführenden Arterien, am Circulus arteriosus Willisi und den zerebralen Arterien und Arteriolen auswirken. Die häufig gleichzeitig vorliegende Hypercholesterinämie ist nach neuropathologischen Untersuchungen mit einer gesteigerten Ablagerung von Amyloid im Gehirngewebe verbunden. Schwankungen des Blutzuckerspiegels in Kombination mit vermehrten glykosylierten Stoffwechselendprodukten können durchaus toxisch für die autochthonen Gehirnzellen sein. Insulin selbst ist über Rezeptoren direkt an der Funktion der Hippokampusneurone, die für essenzielle Gedächtnisprozesse zuständig sind, beteiligt. Es ist gesichert, dass chronische Hyperinsulinämie zur Beschleunigung der zerebralen Alterungsprozesse und zur frühzeitigen Demenz führt. Zurzeit sind jedenfalls die genauen pathophysiologischen Beziehungen zwischen Diabetes mellitus und den Haupttypen der Demenz – vaskulär und degenerativ – noch Gegenstand intensiver Forschung. Dazu braucht es große longitudinale Populationsstudien mit gesicherten Diagnosekriterien für verschiedene Demenzformen inklusive zerebraler Bildgebung und guter Dokumentation der Komorbidität von Diabetikern. Eine zentrale Frage wäre etwa, warum der eine Diabetiker frühzeitig kognitive Einbußen erfährt und der andere bei gleichem Krankheitsverlauf des Dia-betes eben nicht. So scheint es sich in einer lebenslangen Perspektive des Zusammenhangs zwischen Diabetes und Hirnfunktion („cognition“) herauszukristallisieren, dass es beim Diabetiker zwei vulnerable Phasen für das Gehirn gibt: die kindliche Gehirnentwicklung mit Myelinisierung und Synaptogenese und später dann eine Beschleunigung der zerebralen Alterungsprozesse im Senium (über 65 Jahre). Als gesichert gilt auch, dass die genetische Prädisposition sowohl an der Manifestation eines Diabetes mellitus – bei Typ 1 mehr als bei Typ 2 – als auch einer degenerativen Demenz einen großen Anteil hat. Hinzu kommen für das Risiko einer kognitiven Beeinträchtigung noch sämtliche zerebrovaskulären Komplikationen bei Dia-betikern, die im Abschnitt über den Schlaganfall beschrieben sind. Für die Praxis wesentlich ist dabei das Wissen, dass zwar die Folgen der zerebralen Mikro- und Makroangiopathie mit den aktuellen Methoden der zerebralen Bildgebung darstellbar sind, nicht aber die mikrostrukturellen Veränderungen der neurodegenerativen Krankheitsprozesse. Viele vor allem lakunäre Schlaganfallereignisse können klinisch stumm verlaufen, sodass trotz steigender zerebraler Läsionslast nur diskrete klinische Veränderungen an Kognition und Verhalten fassbar sind. Somit bedarf es in der Versorgung von diabetischen Senioren einer guten Kenntnis von klinischen Methoden zur Früherkennung von Mild Cognitive Impairment, d.h. alltagsrelevanter Störungen der Merkfähigkeit, allgemeiner Verlangsamung geistiger Prozesse und reduzierter geistiger Flexibilität. Diabetes mellitus und Neuropathie Seit Jahrzehnten ist bekannt, dass ein Dia-betes mellitus an allen Gewebekomponenten der peripheren Nerven schwere degenerative Veränderungen verursacht. Eine Neuropathie wird diagnostiziert, wenn Axon und/oder Myelinscheide eines peripheren Nervs geschädigt sind. Krankheitsdauer und Qualität der Stoffwechseleinstellung korrelieren dabei direkt mit dem Schweregrad der Nervenläsion. 15 Jahre nach Krankheitsbeginn findet man kaum mehr einen Diabetiker mit intakter Funktion der distalen sensiblen Nervenendigungen. Es kommt jedoch zu völlig unterschiedlichen klinischen Bildern der Nervenschädigung – sowohl Mononeuropathie wie Poly-neuropathie, schmerzhafte und schmerzlose Manifestationen sind möglich. Am häufigsten ist sicherlich die distal symmetrische sensible axonal-demyelinisierende Form der Polyneuropathie, die schwerpunktmäßig die Akren der Extremitäten zuerst betrifft. Patienten klagen über sockenförmiges Taubheits-, Enge- oder Kältegefühl – jeder vierte leidet zusätzlich unter neuropathischem Schmerz. Brennende Füße und einschießender Schmerz vor allem nachts und in Ruhe sind hierfür typisch. Die Diagnose einer diabetischen Neuropathie wird durch die klinisch-neurologische Untersuchung (abgeschwächte Muskeleigenreflexe, Pallhypästhesie, sensible Ataxie, atrophische Störungen der Haut und Anhangsgebilde) gestellt und kann durch eine Neurographie spezifiziert und quantifiziert werden. Hier haben internistische und neurologische Fachgesellschaften unterschiedliche klinische Pfade zur Diagnostik empfohlen – wesentlich ist immer die Früherkennung, weil es keine kausale Therapie außer der Diabeteseinstellung gibt. Die wichtigste Behandlungssäule ist eine adäquate Stoffwechseleinstellung mit einem HbA1c Tue, 12 May 2009 09:08:31 +0100 http://www.basale.at/system/article/index.php?opnparams=UXNQbVJqVjhVYQFh Ursula http://www.basale.at/system/article/index.php?opnparams=UXNQbVJqVjhVYQFh http://www.basale.at/system/article/index.php?opnparams=UXNQbVJqVjhVYQFm Funktionelle zerebrale Korrelate: Störung und Erholung der Sprache nach Schlaganfall Der Lokalisation der Sprache im Gehirn galt seit jeher das wissenschaftliche Interesse. Durch Vergleich klinischer Symptome und Post-mortem-Studien am Gehirngewebe gelang es Paul Broca und Carl Wernicke, zwei wichtige Lokalisationen von Sprachfunktionen zu finden. Heute stehen ausgefeilte Methoden der funktionellen Bildgebung zur Verfügung, um nicht nur pathologische Zustände genauer zu untersuchen, sondern auch um dem Gehirn gesunder Personen bei der Arbeit zuzusehen. Das menschliche Gehirn wiegt durchschnittlich 1.300g und macht damit 2% des Körpergewichtes aus, darin befinden sich 130.000.000.000 Nervenzellen und 150.000.000.000.000 Synapsen. Um dieses leistungsfähige Organ zu untersuchen, stehen sowohl morphologische Methoden wie Läsionsstudien mit pathologisch-anatomischen Substraten als auch morphologische bildgebende Verfahren wie CT und MRT zur Verfügung. Zusätzlich gibt es heute funktionelle Methoden wie die kortikale Elektrostimulation, Elektroenzephalographie und funktionelle bildgebende Verfahren zur Messung der Hirndurchblutung wie Positronenemissionstomographie (PET), funktionelle Magnetresonanztomographie (fMRT) und Single-Photon-Emissionstomographie (SPECT), mit denen die Funktion des Gehirns über den Energieverbrauch und über die Durchblutung gemessen werden kann (Abb. 1). Zur Energiegewinnung verbraucht das Gehirn zu 97% Glukose. „Der Untersuchungsgang, der zur funktionellen Darstellung von Prozessen im Gehirn notwendig ist, sieht schematisch wie folgt aus: Radioaktiv angereicherte Glukose, z.B. 18-Fluoro-Desoxy-Glukose, wird intravenös appliziert, der Radiotracer wird über den Blutweg zum Gehirn transportiert und nimmt an verschiedenen Stoffwechselprozessen teil. Währenddessen misst der PET-Scanner die räumliche Verteilung der Aktivität“, erklärte Prof. W.-D. Heiss vom Max-Planck-Institut für Neurologische Forschung in Köln. „Diese Daten werden durch einen Rechner in Schnittbilder umgerechnet. Es wird eine Ruhemessung durchgeführt, danach eine Aktivierungsmessung, während der der Proband die gewünschte Aufgabe durchführt, und schließlich werden die zwei Bilder voneinander subtrahiert. Das entstehende Bild zeigt die Aktivität bestimmter Gehirnregionen für eine bestimmte Funktion. Aphasie – Sprache ist eine Funktion eines Netzwerkes „Die Hauptursache für den Erwerb einer Sprachstörung ist mit rund 75% ein Schlaganfall, daneben sind Schädelhirntraumen, Tumoren oder entzündliche zerebrale Erkrankungen für Aphasien verantwortlich“, so Heiss. Zu den bekannten Aphasiesyndromen zählen die motorische oder Broca-Aphasie, die sensorische oder Wernicke-Aphasie, die Globalaphasie, die amnestische Aphasie, die Leitungsaphasie und die transkortikalen (motorischen und sensorischen) Aphasien. Diese Einteilungen werden klinisch erarbeitet, das am häufigsten verwendete Instrument zur Aphasiediagnostik im deutschsprachigen Raum ist der Aachener Aphasietest. „Wenn man zu den einzelnen Aphasiesyndromen nun Lokalisationsuntersuchungen macht, sieht man, dass diese verschiedenen Aphasietypen in funktionellen Untersuchungen nicht allein durch die Lokalisation der Störung erklärt werden können, denn Sprache ist eine Funktion eines Netzwerkes und nicht nur der isolierten Lokalisation“, betonte Heiss. Die Schweregrade der Aphasie und auch die Langzeitprognose sind sehr unterschiedlich, abhängig davon, in welchen Regionen der Stoffwechsel beeinträchtigt ist. Die Stoffwechselbeeinträchtigung ist entscheidend für den Ausfall der Funktion, sie muss aber nicht unbedingt mit der morphologischen Läsion übereinstimmen. Eine Studie an 23 Patienten (Alter 56±13 Jahre, f=8/m=15) zeigte bei 9 Patienten hauptsächlich frontale, bei 7 temporale und bei weiteren 7 subkortikale Läsionsareale. Im Aachener Aphasietest waren folgenden Aphasietypen zuzuordnen: Broca-Aphasie (6), Wernicke-Aphasie (5), Leitungsaphasie (1), transkortikal sensorische Aphasie (2), amnestische Aphasie (4) und 5 Patienten mit einer nicht eindeutig zuordenbaren Restaphasie. Die Stoffwechselraten dieser 23 Patienten wurden nun mit denen von 10 gesunden Probanden etwa im gleichen Alter verglichen. Die Patienten wurden 2 und 6 Wochen nach dem Infarkt mittels AAT untersucht, die zerebralen Stoffwechselraten wurden mittels PET ebenfalls 2 und 6 Wochen nach dem zerebrovaskulären Ereignis bestimmt. Die Aufgabe für die Messung in Aktivierung bestand darin, Worte nachzusprechen, in Ruhebedingungen befanden sich die Patienten und Probanden in einem abgedunkelten Raum mit geschlossenen Augen. Analysiert wurde der regionale Blutfluss in 14 sprachaktivierten Hirnregionen, definiert durch rekonstruierte Oberflächenaufnahmen mittels MRT und koregistriert zu den PET-Aufnahmen. Klinisch zeigte sich, dass die Patienten mit subkortikalen und frontalen Läsionen in den Dimensionen Nachsprechen, Sprachverständnis und Benennen deutlichere Fortschritte machten verglichen mit der Gruppe der Patienten mit temporal lokalisierten Läsionen. Es zeigte sich, dass Patienten, die ihre links-temporalen Areale reaktivieren können, ein signifikant besseres Outcome haben als Patienten, die das nicht können und stattdessen eine Aktivierung der korrespondierenden rechts-temporalen Region oder der rechtshemisphärischen Broca-Region zeigen. In einer doppelblinden prospektiven randomisierten Studie an 24 Aphasiepatienten mit Piracetam (4.800mg Tagesdosis) bzw. Placebo zeigten sich ähnliche Resultate. Die Patienten wurden 2 Wochen nach Infarkt und 6 Wochen nach Infarkt mittels AAT, neuropsychologischer Tests und PET untersucht. In der Piracetam-Gruppe hatten sich die Patienten hinsichtlich des verbalen Kommunikationsverhaltens, der semantischen und syntaktischen Struktur signifikant verbessert. Dies ging einher mit der Änderung der Aktivierungsmuster der Sprache. Patienten in der Piracetam-Gruppe konnten die links-temporalen Areale signifikant häufiger aktivieren und im Vergleich dazu das kontralaterale Broca-Areal nicht in dem Ausmaß aktivieren wie jene in der Placebogruppe. „Man kann also sagen, dass die Regeneration bei schlaganfallbedingter Aphasie zu einem Großteil von der funktionellen Reintegration eloquenter Areale der dominanten Hemisphäre abhängt, besonders der temporalen Regionen (Abb. 2)“, so Heiss, „diese Reaktivierung ist effizienter als die Förderung des transkallosalen Transfers und die Rückbildung von Funktionen innerhalb eines bilateralen Netzwerks. Es ist also sehr wichtig, die ursprünglichen dominanten Areale zu aktivieren, anstatt andere Teile des Netzwerks mit einzubeziehen, die normalerweise an der Sprachfunktion nicht beteiligt sind.“ Experimenteller Ansatz in der Therapie der Aphasien Ein experimenteller Ansatz, die Aktivierung der rechten Hemisphäre zu unterbinden, ist die Stimulation rechtshemisphärischer Areale mittels niederfrequenter (5Hz) transkortikaler Magnetstimulation während sprachrelevanter Aufgaben, die zu einer Hemmung der kortikalen Areale führt. Dies spiegelt sich in der PET durch eine Verminderung der Durchblutung in diesem Areal wider. Gleichzeitig kommt es dadurch zu einer Aktivierung und Mehrdurchblutung der spiegelverkehrten Region in der kontralateralen Hemisphäre, da die transkallosale Hemmung wegfällt. Dieser Effekt wird derzeit experimentell in der Therapie der Aphasien eingesetzt. „Man kann also sagen, dass Läsionen in sprachrelevanten Arealen der dominanten Hemisphäre die funktionelle Hirnasymmetrie nivellieren. Erholung von oder Anpassung an Hirnläsionen in Spracharealen der dominanten Hemisphäre zielt darauf ab, die funktionelle Hirnasymmetrie, welche die linke Hemisphäre begünstigt, wieder herzustellen“, so Heiss abschließend. quelle:12. Jahrestagung der Österreichischen Gesellschaft für Schlaganfallforschung 2009, 30.–31. Jänner 2009, Krems Sat, 25 Apr 2009 07:36:24 +0100 http://www.basale.at/system/article/index.php?opnparams=UXNQbVJqVjhVYQFm Ursula http://www.basale.at/system/article/index.php?opnparams=UXNQbVJqVjhVYQFm http://www.basale.at/system/article/index.php?opnparams=UXNQbVJqVjhVYQFn Motorische Funktionen sind nicht der einzige Aspekt in der Rehabilitation nach Insulten oder traumatischen Hirnschädigungen. Große Probleme können auch Gedächtnis, Aufmerksamkeit und funktionelle Kommunikation verursachen. Über Möglichkeiten der Besserung durch gezieltes Training referierten Experten anlässlich einer internationalen Tagung für Neurorehabilitation in Wien. Welche neuronalen Netzwerke sind involviert? Das ist eine der wichtigsten Fragen bei der Planung maßgeschneiderter Rehabilitationsprogramme für Patienten mit zerebralen Schädigungen. „Eine funktionell-topographische Lokalisation der Läsionen ermöglicht nicht nur eine bessere Charakterisierung der Störung selbst, sondern hilft auch dabei, bessere Konzepte für die Wiederherstellung verloren gegangener Funktionen zu erarbeiten“, betonte Prof. Dr. Stéphanie Clarke, Universität Lausanne. Nur so können die Plastizität des Gehirns genützt, Funktionsverluste kompensiert und Autonomie erreicht werden. Zur Therapieplanung zählt daher primär eine Analyse des Defizits sowie von dessen Ursachen und Auswirkungen. Auch gilt es, die erhaltenen Kapazitäten und Bewältigungsmöglichkeiten zu erkennen. Simulierte und reale Alltagssituationen sind Bestandteil des therapeutischen Settings, ebenso das Miteinbeziehen wichtiger Bezugspersonen in stützender beziehungsweise kotherapeutischer Funktion. „Kriterium für den Therapieerfolg sind das Erreichen alltags-bezogener Therapieziele sowie eine Verbesserung des persönlichen Befindens“, fasste Clarke zusammen. Apraxie Über den Nutzen von individuellen Trainingsprogrammen bei Apraxie referierte Prof. Dr. Georg Goldenberg, Klinikum Bogenhausen/München. „Die Apraxie als Unfähigkeit, Körperteile und Gegenstände funktionell zweckmäßig einzusetzen, obwohl alle elementaren motorischen Einzelleistungen möglich sind und weder Ataxie, Dyskinesie oder Sensibilitätsstörungen vorliegen, kann die Wiederherstellung von Selbstständigkeit enorm beeinträchtigen“, so Goldenberg. Im Gegensatz zu den einfachen motorischen Störungen manifestiert sich die Apraxie meist bilateral nach einer Schädigung des motorischen Assoziationskortex in der sprachdominanten Hemisphäre. Apraxien zeigen sich in drei Teilgebieten: dem Imitieren von Gesten, der Ausführung bedeutungsvoller Gesten auf Aufforderung und dem Gebrauch von Werkzeugen und Objekten. Dabei gibt es nach bisherigem Wissen separate Kombinationen von Schaltkreisen für die Imitation von Gesten und Bewegungen, je nachdem, ob diese bedeutsam sind oder nicht. Entsprechend können Schädigungen auch isoliert die Steuerung nützlicher gegenstandsbezogener Gesten und Handlungen betreffen oder Schaltkreise, die für die Steuerung abstrakterer Imitationsvorgänge verantwortlich sind. Je nach Art der Störung sind die Erfolge eines Trainings unterschiedlich. Da es kaum zu einer Generalisierung kommt, müssen gezielt jene Funktionen trainiert werden, die der Patient für die Bewältigung seines Alltags am meisten braucht. Als Beispiel führte Goldenberg das Training von kommunikativen, nicht objektbezogenen Gesten an, die dem aphasischen Patienten – Aphasie und Apraxie sind oft kombiniert – eine wichtige Möglichkeit der Kommunikation eröffnen. In einer von Goldenberg durchgeführten kontrollierten Studie an Patienten mit schwerer Aphasie konnte die Ausführung solcher Gesten durch gezieltes Training hochsignifikant verbessert werden. Gedächtnis Auch bei Gedächtnisstörungen muss das Training gezielt auf die individuellen Bedürfnisse und Anforderungen der Patienten abgestimmt werden. Prof. Dr. Barbara A. Wilson, Cognition and Brain Science Unit, Cambridge, verwies in diesem Zusammenhang auf das SMART-Konzept. Das Akronym steht für „Specific, Measurable, Achievable, Realistic and Time-based”. Die Ausgangsleistung und Bedürfnisse der Trainierten müssen berücksichtigt werden, eine Evaluierung der Wirksamkeit einzelner Trainingselemente soll möglich sein, übertrieben hohe Anforderungen sollen vermieden werden und der Zeitrahmen soll klar abgesteckt sein. Neben externen Hilfen in Form von Erledigungslisten, Pinnwänden, Wegbeschreibungen oder Gedächtnisbüchern werden spezifische gedächtnisfördernde Strategien der Informationsverarbeitung angewandt. Dazu zählen Techniken wie das schrittweise Ausschleichen von Hinweisreizen (vanishing cues), die bildliche Vorstellung von Information (visual imagery), das Gruppieren von Einzelinformationen, wiederholter Informationsabruf nach ansteigenden Zeitintervallen („spaced retrieval“) oder fehlerfreies Lernen („errorless learning“). Ziel aller Techniken ist eine Verbesserung von Alltagsleistungen bzw. die Reduktion von Problemen, die aus der Gedächtnisstörung resultieren. Jeder Patient verwendet individuell relevante Materialien. „Kriterium für den Therapieerfolg ist das Erreichen alltagsbezogener Therapieziele und das Verbessern des persönlichen Befindens“, so Wilson abschließend. Aufmerksamkeit und Konzentration Während bei Gedächtnisstörungen und Apraxie das Training hauptsächlich auf zwischenmenschlicher Interaktion beruht, steht beim Training von Aufmerksamkeit und Konzentration der Computer im Mittelpunkt des Geschehens. „Der Grund für die Bevorzugung des Computers liegt darin, dass dieser eine präzise Steuerung der zeitlichen und strukturellen Anforderungen des individuellen Patienten erlaubt“, erklärte Prof. Dr. Walter Sturm, Universitätsklinik Aachen. Außerdem sei nur mittels Computer die nötige Gleichförmigkeit der Situation gewährleistet, die gerade im Bereich der Daueraufmerksamkeit und Vigilanz Voraussetzung für eine gezielte Behandlung ist. Durch systematische Leistungsrückmeldung bietet der Computer dem Patienten die Möglichkeit, die Selbstwahrnehmung zu verbessern und somit Aufmerksamkeitsressourcen optimal zu verteilen. Aufmerksamkeitsstörungen zählen zu den häufigsten neuropsychologischen Beeinträchtigungen nach erworbenen Hirnschädigungen. Sie sind bei etwa 80% der Patienten nach Schlaganfall, Schädel-Hirn-Trauma oder anderen ZNS-Erkrankungen zu beobachten. Im Wesentlichen werden fünf Aufmerksamkeitskomponenten unterschieden: Alertness, Vigilanz (Daueraufmerksamkeit), selektive Aufmerksamkeit, visuoräumliche Aufmerksamkeit und geteilte Aufmerksamkeit. Intellektuelle und praktische Fähigkeiten werden durch Aufmerksamkeitsstörungen in erheblichem Maße beeinträchtigt. „Betroffenen Patienten ein maßgeschneidertes Training anbieten und konkrete Erfolge in Aussicht stellen zu können, ist ein wichtiger Bereich der kognitiven Rehabilitation“, betonte Sturm. Er verwies in diesem Zusammenhang auf die Datenlage, die die Effektivität einer computergestützten Aufmerksamkeitstherapie konsistent belegt. Allerdings sei eine hohe Trainingsfrequenz erforderlich und eine Generalisierung nicht zu erwarten. Wie beim Apraxie-Training müssen die verschiedenen Funktionsbereiche separat trainiert werden. Quelle des Artikels Kognitive Rehabilitation: mit maßgeschneiderten Trainingsprogrammen zum Erfolg: Gemeinsame Jahrestagung der Österreichischen, der Deutschen und der Schweizer Gesellschaften für Neurorehabilitation, Sitzung „Kognitive Rehabilitation“, Wien Mon, 30 Mar 2009 09:26:52 +0100 http://www.basale.at/system/article/index.php?opnparams=UXNQbVJqVjhVYQFn Ursula http://www.basale.at/system/article/index.php?opnparams=UXNQbVJqVjhVYQFn http://www.basale.at/system/article/index.php?opnparams=UXNQbVJqVjhVYQFk Vortrag von Professor Andreas Fröhlich Thu, 26 Mar 2009 10:00:13 +0100 http://www.basale.at/system/article/index.php?opnparams=UXNQbVJqVjhVYQFk Ursula http://www.basale.at/system/article/index.php?opnparams=UXNQbVJqVjhVYQFk http://www.basale.at/system/article/index.php?opnparams=UXNQbVJqVjhVYQFl Man kann nicht nicht kommunizieren sagte schon Paul Watzlawick. Zum Tag der Logopädie möchten wir darauf aufmerksam machen, dass nach wie vor Menschen, die kaum oder nicht sprechen können, nach wie vor von Ihren Mitmenschen ausgeschlossen, ignoriert und diskriminiert werden. Im Anhang finden Sie die Geschichte von Frau Gaby May, einer Klientin der steirischen Mosaik GmbH. Wir würden uns freuen, wenn Sie diese Geschichte aktiv weiterverbreiten würden, damit möglichst viele Menschen davon erfahren und zu beginnen, auch einmal umzudenken. Mehr dazu finden Sie unter: SPRACHLOSER AUFSCHREI - KOMMUNIKATION EINMAL ANDERS Sat, 07 Mar 2009 11:10:37 +0100 http://www.basale.at/system/article/index.php?opnparams=UXNQbVJqVjhVYQFl Ursula http://www.basale.at/system/article/index.php?opnparams=UXNQbVJqVjhVYQFl